Es un tema que me parece muy interesante y es por ello que he decidido
publicarlo de nuevo esta vez aquí:
EL INFORME ASISTENCIAL, UN DERECHO DEL PACIENTE Y UNA OBLIGACIÓN DEL PROFESIONAL QUE AÚN NO SE CUMPLE EN TODOS LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA (SEM) Y COMUNIDADES AUTONOMAS (CCAA)
El informe asistencial es el documento que por un lado recoge
información clínica del paciente de gran utilidad para el diagnóstico,
tratamiento, evolución de su situación etc., y, por tanto, parte necesaria de
su historia clínica, en adelante HC, y por otro lado audita la
actividad del profesional sanitario en cuanto a la praxis realizada, calidad
de la atención y carga de trabajo.
Así las cosas, el informe asistencial se convierte en un documento muy
valioso para el paciente, los profesionales que participan en su proceso y
los gestores.
Centrándonos en la repercusión que el informe asistencial tiene para los
técnicos en emergencias sanitarias en adelante TES para su avance
profesional, puesto que hace objetivable la complejidad de su trabajo de
atención directa al paciente y nivel de autonomía en la toma de decisiones
de la asistencia sanitaria urgente y emergente como primer respondiente,
además nos permite cuantificar el número y características de los avisos que
son atendidos a diario y que requieren asistencia sanitaria proporcionada
por el TES, estos datos necesariamente conducirían al planteamiento de una
prospección del futuro académico y profesional del TES muy diferente al del
escenario actual con gran repercusión sobre la optimización de recursos y
calidad asistencial en nuestro sistema sanitario.
|
|
Es lamentable ver que este es el soporte del que disponen muchos
profesionales para la recogida de datos clínicos en muchos SEM y
CCAA que no ejercen ningún control de calidad sobre sus recursos
asistenciales ya sean públicos o concertados.
Es urgente la implantación del informe asistencial en todos los
SEM y que el TES registre su actividad
ya sea en un SVB, un SVA o cualquier otro recurso, servicio o
unidad en la que ejerza sus funciones para poder objetivar negro
sobre blanco lo que “es” y “hace” realmente un TES, cumplir con el derecho del paciente, auditar su actividad
profesional real favoreciendo una gestión adecuada de los recursos,
además de contribuir al reconocimiento de personal sanitario de
atención directa extrahospitalaria en todos los ámbitos de urgencia
y emergencia en los que interviene con competencias como profesional
sanitario cualificado y titulado.
La ley respalda la existencia obligatoriedad de recoger en la
HC del paciente su información clínica como un derecho del
propio paciente y obliga por tanto a los profesionales a
registrarla, es por todo ello que no se entiende que aún no esté implantado
de manera homogénea en todos los servicios de salud, empresas
públicas o privadas, porque el derecho es para todos los
ciudadanos y la obligación para todos los profesionales.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica, expone, en su Artículo 4, Derecho a la información
asistencial, lo siguiente:
“1.
Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de
cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la
información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda
persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser
informada.
La información, que como regla general se proporcionará
verbalmente dejando constancia en la historia clínica,
comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada
intervención, sus riesgos y sus consecuencias.”
Pero el problema no es únicamente que se esté vulnerando el
derecho al paciente, sino que se está cometiendo una ilegalidad
por parte de las administraciones o empresas que no tienen
instaurado este registro, además de los profesionales TES, ya
que el Artículo 2, obliga a:
“...6. Todo profesional que interviene en la actividad
asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de
sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de
información y de documentación clínica, y al respeto de las
decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el
paciente.”
Artículo 14. Definición y archivo de la historia
clínica.
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos
relativos a los procesos asistenciales de cada paciente,
con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la
documentación clínica de cada paciente.
Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada
paciente.
La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de
las profesiones sanitarias
incluye a los Técnicos Superiores y Medios como
profesionales del ámbito sanitario siempre que su
titulación reglada sea de la rama sanitaria.
En el REAL DECRETO 1397/2007, de 29 de octubre, por
el que se establece el título de Técnico en Emergencias
Sanitarias y se fijan sus enseñanzas mínimas, está dentro
de la familia sanitaria y por tanto dentro de la LOPS.
Todo ello regula legalmente la obligatoriedad de dejar
constancia por escrito en la HC del paciente toda praxis
realizada y el profesional que la imparte, de esta manera
la asistencia sanitaria inicial, en ruta etc., que realiza
el TES y que influye y tiene repercusión importante sobre
la evolución clínica, el estado y salud del paciente, debe
quedar recogida.
Esto además permitiría como apuntaba anteriormente auditar
la actuación del profesional, las cargas de trabajo y las
funciones sanitarias reales que viene realizando.
En cuanto a la prospección académica y profesional
concluiría con necesidad de evolución de la figura del
TES, regular un grado superior de formación profesional y
una redefinición de funciones y competencias para ajustar
las necesidades y demanda asistencial de la
extrahospitalaria a la realidad contrastada.
|
DISTINTOS MODELOS DE INFORMES ASISTENCIALES. DATOS QUE RECOGE Y COMPETENCIAS DEL TES
Otro caballo de batalla es el “cómo es y qué recoge” el informe asistencial.
Existen incongruencias y aristas como en las “competencias compartidas” con
otros profesionales, como por ejemplo la realización de glucemias que
aparece como un apunte más a registrar en las constantes vitales, y que en
el caso de pacientes diabéticos, obtener en segundos un dato clínico como la
glucemia puede ahorrarnos una situación de compromiso vital o desenlace
fatal, sin embargo a pesar de que los informes de SVB lo contemplan y la
mayoría de los TES las realizan, ni se le reconoce la competencia ni se le
prohíbe expresamente.
Y si bien es cierto que no hay en toda España una sola sentencia
condenatoria por realizar una glucemia, ningún profesional debería sentirse
presionado por otro en el ejercicio de sus funciones por ambigüedades en la
definición de funciones.
La falta de regulación de competencias y procedimientos ajustada a la
realidad del día a día redunda en un claro perjuicio al paciente que se ve
afectado por lagunas legales que pueden ocasionar serias consecuencias para
su salud, por lo que no sólo es imprescindible “tener y rellenar” el informe
asistencial, sino que además sea apropiado y recoja toda la información
clínica que pueda ser de utilidad para el proceso del paciente y permita
facilitar un diagnóstico y tratamiento médico o una intervención temprana de
cualquier profesional, como por ejemplo en las urgencias tiempo-dependientes
o las situaciones de compromiso vital potencialmente reversibles.
El TES debe tener como cobertura legal de su buena praxis ante el paciente y
la justicia el informe asistencial sin entrar en conflicto alguno con otro
estamento por ausencia de claridad en la definición de sus funciones,
existen funciones propias y compartidas, estas últimas no deberían ser
objeto de debate y celo corporativo por su efecto adverso en la atención al
paciente.
En la actualidad existen varios tipos de Informes asistenciales, unos más
completos que otros, en soporte papel o digital, pero si atendemos a la
nueva ley de derecho administrativo que nos obliga a relacionarnos con la
administración de manera electrónica y a la desaparición del papel en pro de
la digitalización documental, es esperable que esto mismo ocurra con nuestro
informe asistencial.
Es por todo ello vamos a centrarnos en proponer un modelo digital como el
creado en Cataluña, por contenido y soporte para catalogar como arcaicos y a
extinguir los formatos en papel que en algunos casos además recogen
información paupérrima.
INFORME ASISTENCIAL DIGITALIZADO: ESTACIÓN CLÍNICA DE EMERGENCIAS SEM CATALUÑA
Como ejemplo de informe asistencial digitalizado hemos elegido el Sistema de
Emergencias Médicas (SEM) que utiliza como herramienta tecnológica en sus
ambulancias la Estación Clínica de Emergencias (ECE), un software
incorporado en tabletas táctiles, con las cuales se cumplimenta el informe
de asistencia en formato digital.
La incorporación de este nuevo software no sólo permite digitalizar el
informe asistencial y evitar el papel, sino que mejora en la seguridad del
paciente; la información que contiene es más precisa y detallada. Asimismo,
los datos del informe del SEM son más confidenciales, ya que quedan
guardados en la historia clínica compartida de Cataluña (HC3) y pueden ser
consultados en cualquier momento por paciente o profesionales.
En los casos de urgencias tiempo-dependientes como un código ICTUS, desde la
ECE se podrá hacer una videoconferencia a tres bandas, conectando a los
técnicos en emergencias sanitarias (TES) del SEM que atienden al paciente
con el neurólogo de guardia del ictus y el 061 CatSalut Respon, que coordina
y activa el código ICTUS. De esta manera, se reducirá el tiempo de respuesta
entre la detección del ictus y el inicio del tratamiento, eligiendo el
centro hospitalario más idóneo para su traslado.
|
| Foto: Portada revista técnica para profesionales de servicios de emergencia. 19/11/2018 |
INFORMACIÓN PANTALLA A PANTALLA SOBRE ESTACIÓN CLÍNICA DE EMERGENCIAS QUE DISPONEN TODAS LAS USVB DEL SEM DE CATALUÑA PARA EL INFORME DEL PACIENTE
Esta es la pantalla principal y/o de espera, cuando no hay ningún servicio
activo. En la izquierda vemos las opciones que tenemos de conexión con
diferentes dispositivos Bluetooth: impresora, respirador o Corpuls (monitor);
en nuestro caso disponemos del Corpuls 1 en USVB
PESTAÑA CABECERA: al aceptar el servicio nos aparece la pantalla Cabecera,
donde hay diferente información tanto del indicativo de nuestra unidad como
los profesionales que trabajan en ella en ese momento (al comenzar la guardia
iniciamos con usuario y contraseña los dos TES). También aparece día y hora de
activación, así como los datos del paciente en caso de que el centro
coordinador haya podido obtenerlos, en caso contrario necesitaremos DNI o
tarjeta sanitaria del paciente la cual escaneamos y automáticamente nos carga
todos sus datos, recogiéndolo de la historia clínica compartida en Cataluña.
PESTAÑA DOBLES COBERTURAS: esta pantalla la usaremos solamente en caso de
accidentes de tráfico, laboral, deportivo o cualquier otro tipo de servicio en
el cual haya que facturar a terceros. Escogiendo en una lista el tipo de
cobertura. En la imagen por ejemplo eligiendo tráfico, permite introducir
matricula vehículo, compañía aseguradora, etc...
PESTAÑA ANAMNESIS: aquí empezamos a encontrar información que debemos
rellenar en cuanto al paciente, alergias, antecedentes patológicos (se nos
abre un desplegable con varias patologías y debemos seleccionar), hábitos
tóxicos, descripción de los hechos (aquí se explicará de forma breve y
concisa como hemos encontrado y que le hacemos al paciente), en consultar
receta electrónica, automáticamente nos carga toda la medicación que tiene
activa ese paciente, descargándola de la historia clínica compartida (muy
interesante para confirmar por ejemplo Sintrom u otra medicación que puede
ser de interés para nosotros)
PESTAÑA EXPLORACION PRIMARIA: Más información acerca del estado del
paciente, sería el ABCDE, en la imagen se entiende suficientemente bien, no
hay mucho que añadir.
PESTAÑA EXPLORACION FISICA: muy básica, simplemente clicando al tipo de
patología traumática que corresponde al paciente y luego en la ubicación del
cuerpo afectada.
PESTAÑA MONITORAJE CONSTANTES: aquí será donde anotaremos todas las
constantes solicitadas. La imagen es bien clara con lo que se pide. Al
clicar añadir, automáticamente queda registrada fecha y hora de la toma.
PESTAÑA ESCALAS DE VALOR: aquí tenemos las diferentes escalas que
utilizamos.
La escala NEWS2 es la última en incorporarse, la verdad es que en pocos
pasos obtienes una orientación sobre la detección precoz de gravedad del
paciente.
En la misma pestaña encontramos la escala de Patrick, de gran interés a la
hora de ampliar información del paciente respiratorio con la central de
coordinación o USVA.
También encontramos la escala Malinas, interesante para saber el tiempo
disponible orientativo en una gestante. O para informar de un posible parto
inminente.
PESTAÑA CODIGOS PRE-ACTIVACION: aquí tenemos los códigos que podemos activar
según patología. Los más frecuentes ICTUS y PPT (politrauma), sin olvidarnos
nunca de código Riesgo de suicidio.
En la pantalla Código ICTUS, rellenamos los datos de la imagen, si ya se han
tomado constantes, automáticamente aparecerán aquí sin tener que añadirlas
de nuevo. Una vez rellenado, se le da a enviar en el momento de iniciar el
traslado y la central recibe esa información para hacer si es preciso aviso
hospitalario.
PESTAÑA TRATAMIENTO / PROCEDIMIENTO: acciones que realizamos sobre el
paciente quedaran reflejadas aquí, vía aérea, hemostasia, inmovilización,
cura tópica y traslado.
Clicando en la opción Vía aérea, nos aparece esta otra pantalla donde
seleccionaremos según nuestras acciones: Permeabilización VA / extracción
cuerpo extraño, limpieza, aspiración secreciones, cánula orofaríngea, etc...
Clicando en inmovilización, aparece esta pantalla donde seleccionaremos
según asistencia.
PESTAÑA DATOS DE VALORACION DEL AFECTADO: aquí se introduce el código CIE10
y la gravedad del mismo, pudiendo elegir entre: critico, grave, menos grave,
leve o exitus.
PESTAÑA DATOS ACCIDENTE: esta pestaña será utilizada en caso de accidente
de tráfico para ampliar información del mismo, tipo de vehículo implicado,
material de seguridad (casco, cinturón seguridad, airbag...), situación
del implicado (peatón, ciclista o pasajero del turismo) y pudiendo clicar
también en caso de coche o moto donde estaba ubicado el paciente.
PESTAÑA REGISTRO UTSTEIN: registro de datos en caso de Parada Cardio
Respiratoria, formato consensuado con la AHA y la ERC, para unificar la
terminología para el estudio internacional de la PCEH (Parada Cardiaca
Extra Hospitalaria).
PESTAÑA TIPO Y FINALIZACION SERVICIO: aquí se anota el tipo de servicio
(interhospitalario, urgente, preventivo...), otros participantes
(diferenciando si son otras unidades del SEM o si son bomberos, policía,
cruz roja etc.... y anotando sus indicativos), en finalización del
paciente se indica si es traslado voluntario o no, o si rechaza el
traslado, en finalización de la unidad especificamos si es solamente
asistencia o asistencia y traslado. También tenemos la posibilidad de
describir efectos personales retirados y quien los custodia.
Estas serían todas las pestañas que actualmente están disponibles y que
se deben rellenar según el tipo de servicio y/o asistencia.
Es importante saber que todo lo que aquí se registra, al terminar el
servicio se le da a la opción “enviar informe”, y en ese mismo momento,
ese informe queda en la historia clínica del paciente y como apuntábamos
anteriormente puede ser consultado desde cualquier parte de Cataluña en
(HC3). El paciente a su vez puede desde la app o página web de Salud
acceder a dicho informe.
|
| Foto: Xavier Blanco |
Existe además la posibilidad de enviar durante el traslado un informe
previo del paciente y de esa forma el hospital receptor podría consultar
las constantes tomadas y saber cómo llega el mismo o podríamos recibir
indicaciones médicas etc. En los códigos PPT e ICTUS se suele realizar.
Todo es mejorable, pero este modelo como ejemplo se acerca bastante a
nuestra propuesta de informe asistencial. No cabe más que concluir que
el informe asistencial, en el que intervenga el TES, es una herramienta
de salud que debe estar implantada en todas las CCAA y SEM para la
mejora de la calidad asistencial, la seguridad del paciente, evolución
sanitaria y profesional, así como para una gestión adecuada de recursos.
CUADRO RESUMEN - JUSTIFICACIÓN DE MOTIVOS PARA LA IMPLANTACIÓN DEL INFORME ASISTENCIAL
La salud es un derecho humano universal, y los poderes públicos garantes de ello. El informe asistencial es una herramienta para mejorar la salud del ciudadano y por tanto la administración pública debe velar por el cumplimiento de la ley, la mejora en la atención sanitaria y asimismo facilitar los medios para ello. Se está faltando a la ley de cohesión y calidad y estableciendo profesionales y pacientes de primera o de segunda categoría según qué gestor o Comunidad Autónoma tenga asignada esta competencia. Es urgente el abordaje y la implantación del informe asistencial de manera homogénea.
Agradecer al Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM), la colaboración, apoyo y la cesión de las imágenes que aparecen en el mismo
2 Comentarios
Me ha gustado mucho que tengamos esta información.Yo vivo en Terrassa, Barcelona. ¿Este "informe asistencial " es lo mismo que el "Informe del Centre Coordinadoe Sanitari " del 061/Saludos Respon ?
ResponderEliminarBuenas, pues la verdad es que no conozco el informe que dices. Este informe es unicamente de las unidades de soporte vital básico del SEM de Catalunya. Imagino que en el centre de coordinació sanitari (CECOS), habrá otro adaptado a la atención telefónica. A ver si alguien ve tu comentario y te sabe responder.
Eliminar