SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMERÍA Y LOS RETOS QUE AFRONTA EN EL SIGLO XXI

 

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21/12/2021

Partiendo de la premisa de que la enfermería es la más antigua de las artes, pero a la vez la más joven de las profesiones, en el escenario pandémico actual se hace más necesario que nunca una reflexión  sobre este noble arte y bella profesión.

En la actualidad todos los profesionales sanitarios, y especialmente enfermería, están inmersos en unos tiempos convulsos. Creo oportuno hacer un análisis sobre la situación  presente y hacia dónde debe encaminarse el futuro de la enfermería.

ORÍGENES DE LA ENFERMERÍA

Desde los inicios de la humanidad la figura del cuidador ha estado presente en todos los ámbitos de la historia. Desde los primeros colectivos humanos, donde siempre han existido personas incapaces de valerse por sí mismas, estas ya recibían cuidados propios de este oficio por parte de otros miembros de la tribu, principalmente mujeres, las cuales se dedicaban mayormente al cuidado de los niños y a la recolección.

Con el paso del tiempo el papel del cuidador quedó relegado a las clases bajas, mientras que la medicina estaba reservada a las clases altas. Así, el cuidado de los enfermos en la antigua Roma era realizado por esclavos o sirvientes y, a pesar de que tanto hombres como mujeres realizaban estos cuidados, fueron también ellas las que tenían más prestigio y reconocimiento con motivo de su dedicación y participación en los cuidados del parto y del recién nacido.

Con la llegada del Cristianismo, el papel del cuidador siguió realizándose por las clases bajas y estaba destinada principalmente al cuidado de los marginados sociales (presos, enfermos de lepra o peste, deficientes), y más que nunca se trataba de una tarea reservada a la mujer, que al quedarse al cuidado del hogar y los hijos, vivía relacionada con otras mujeres que poseían conocimientos sobre la materia y que se transmitían de unas a otras.

Desde el punto de vista científico el estudio de los orígenes de la enfermería como oficio reconocido se divide en dos etapas: la primera, que comprende desde las primeras culturas existentes hasta el siglo XIX, nos habla del enfermero entendido como la persona que propicia cuidados a un enfermo o persona incapaz de valerse por sí misma. De esta etapa se conocen pocos detalles, ya que prácticamente no existen fuentes ni testimonios escritos y, por tanto, los conocimientos del oficio se realizaban mediante la transmisión oral y el aprendizaje práctico. Hacia el final de esta primera etapa aparecen los primeros escritos breves asociados a la enfermería que tienen su origen en el mundo monástico, cuna de la cultura y los primeros escritores. El interés y preocupación de la iglesia por los enfermos y los marginados sociales se basa en los valores cristianos de la caridad, la igualdad y la ayuda al desamparado. Además, era la única institución con estos valores que disponía de suficientes recursos para crear hospitales y asilos.

La segunda etapa de la enfermería se inicia en el siglo XIX con las reflexiones de los intelectuales sobre las tareas realizadas por esas personas conocidas como cuidadores. El primer manual conocido de la enfermería como disciplina data del 1617 y recoge una serie de instrucciones para enfermeros donde se describen técnicas y procedimientos para practicar a los enfermos. Así pues, empiezan a florecer las enseñanzas teóricas de esta disciplina y se va produciendo de forma paulatina una institucionalización como profesión. A pesar de estos primeros manuales, el primer referente que consiguió posicionar la enfermería como un oficio imprescindible en la sociedad fue Florence Nightingale, una de las primeras cuidadoras que escribió sobre su trabajo refiriéndose a él como “tareas de enfermera” y, por ello, es considerada la madre de la enfermería moderna. De origen social elevado, sus creencias religiosas le llevaron a rechazar el papel al que estaba destinado como mujer de clase alta y dedicarse al cuidado de los soldados heridos. En 1860 instauró los cimientos de la enfermería profesional y estableció una escuela propia de enfermería en Londres llamada Saint Thomas Hospital que aún funciona en la actualidad.

CUERPO CIENTÍFICO DE LA ENFERMERÍA

Es a partir de la década de los años 50 del siglo XX cuando los profesionales de enfermería comienzan a desarrollar las teorías y los modelos conceptuales que en su evolución han llegado hasta nuestros días. Algunas de las autoras son: Hildergarde Peplau, Ida Jean Orlando, Virginia Henderson, Martha Rogers, Dorothea Orem y Sister Callista Roy, entre otras. Cada una de estas propone diferentes visiones de la enfermería, entendiendo además que cada una fue creada bajo la influencia de algún acontecimiento sociocultural que condicionó su desarrollo, así mismo mantienen una tendencia repetitiva en conceptos como: ciencia, diagnóstico, respuestas humanas, cuidado y holismo. Y también tienen todas cuatro conceptos meta paradigmáticos que constituyen el pensamiento de enfermería que son: salud, entorno, persona y cuidado.

A lo largo de nuestra historia, los cuidados han evolucionado desde una perspectiva técnica a una visión más amplia, integral y holística, también han cambiado desde un enfoque basado en la tradición a uno basado en la evidencia.

Actualmente, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) constituye una aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática. Para su realización, se utilizan los planes de cuidado, con el  objetivo de unificar los criterios de atención y procurar el máximo de calidad de la misma, cuya estructura consta de 5 fases:
  • Valoración de las necesidades del paciente en la que se incluye la recogida de datos, valoración, organización y registro de dichos datos.
  • Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir.
  • Planificación del cuidado del paciente donde se fijan objetivos y prioridades.
  • Ejecución del cuidado que incluye la intervención y actividades.
  • Evaluación donde se refleja el éxito del cuidado implementado y la retroalimentación para procesos futuros.

LA ENFERMERÍA ESPAÑOLA

En España la enfermería no existía como profesión y dado que la situación sanitaria en España era mala, los gobiernos comenzaron a pensar que tenían que reformar y regular las profesiones sanitarias. El papel de la enfermera no queda incluido dentro de las profesiones sanitarias, es más bien, reconocido como un oficio.

En septiembre de 1857 sale en España la Ley de Base para la Instrucción Pública, denominada “Ley Moyano” y que regula todas las profesiones sanitarias en España y en base a lo que dice, en noviembre de 1861 se publica el reglamento para las enseñanzas de practicantes y matronas, no la de enfermero.

Las enfermeras fueron las que mayores dificultades encontraron para alcanzar el reconocimiento profesional, no instituyéndose el “Título de Enfermera” hasta 1915, momento a partir del cual, la profesión auxiliar sanitaria se clasifica en: practicantes, matronas y enfermeras.

Con la llegada de la democracia y la incorporación de la enfermería a la Universidad, la Orden Ministerial de 1977 da origen al proceso de unificación, adoptándose el nombre de “enfermería” para todos los profesionales del cuidado.

La nueva concepción de la enfermería española, simbolizada en la figura del Diplomado en Enfermería, supuso, en definitiva, romper con la imagen de un personal exclusivamente técnico, subordinado a otros profesionales del campo de la salud.

Según un acuerdo internacional en materia de educación el “Espacio Europeo de Educación Superior”, firmado en la ciudad italiana de Bolonia el 16 de junio de 1999, se decidió reorganizar los estudios universitarios.

Gracias a este acuerdo europeo se ha creado el Título de Grado de Enfermería, de cuatro cursos académicos, desapareciendo el hasta entonces vigente  Diplomado en Enfermería, de tres cursos.

Finalmente en mayo de 2005 se publica el R. D. 450/2005, de 22 de abril 2013, sobre especialidades de Enfermería.  Lo que supone un reconocimiento a la consolidación progresiva de la enfermería dentro del sistema sanitario las especialidades de enfermería son las siguientes: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona), Enfermería de Salud Mental, Enfermería Geriátrica, Enfermería del Trabajo, Enfermería de Cuidados Médico- Quirúrgicos, Enfermería Familiar y Comunitaria y Enfermería Pediátrica. A través del Real Decreto de Especialidades, la enfermería tendrá la posibilidad de formarse mediante la figura discente del EIR (Enfermero Interno Residente).

ENFERMERÍA EN LA ACTUALIDAD

Hace ya casi 130 años la profesora Lystra Gretter, en el Harper  Hospital en Detroit, Míchigan, escribió el “juramento Nightingale”, el cual está inspirado en el trabajo de Florence Nightingale en la asistencia a los heridos durante la guerra de Crimea, y es utilizado en la actualidad para reafirmar el compromiso de los futuros enfermeros con su profesión. El texto del juramento los compromete a dedicar sus habilidades al servicio del bienestar humano, haciendo todo lo posible por elevar el nivel de la enfermería. La actual crisis mundial impone a cada profesional repensar los fundamentos deontológicos que exige su profesión y reafirma lo propuesto por Gretter en dicho juramento: aun cuando las condiciones para brindar cuidado son adversas, las enfermeras han estado a la vanguardia de la respuesta al COVID-19.

Nada nos llevaba a pensar en la amenaza que ya se había gestado sobre nosotros. Se iniciaba un desafío mundial protagonizado por un virus que ha puesto en entredicho no solo toda la estructura sanitaria que con tanto esmero habíamos construido, sino también la económica, la social, la familiar, la política e incluso la religiosa, y que ha provocado un cambio en el estilo de vida de toda la humanidad, principalmente definido por la necesidad de evitar las relaciones sociales que tanto nos caracteriza y nos une como seres humanos, independientemente del lugar de nacimiento, raza, condición social, posición económica, edad o sexo.

Pasado más de un año del comienzo de la pandemia, la COVID-19 ha cambiado el mundo y sigue afectando a nuestra vida cotidiana. Ha puesto de manifiesto lagunas existentes en los sistemas sanitarios y el personal de salud se ha visto desproporcionadamente expuesto al virus. A lo largo de la pandemia, enfermería ha demostrado su voluntad y flexibilidad para adaptarse a nuevas modalidades de trabajo. Se han registrado millones de contagios de COVID-19 entre los trabajadores sanitarios en todo el mundo y, trágicamente, el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) ha registrado casi 3.000 muertes de personal de enfermería relacionadas con la COVID-19 en 60 países.

A  largo plazo, las repercusiones de la COVID-19, en particular la “COVID prolongada” y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), podrían tener efectos perjudiciales potencialmente significativos, en particular en la fuerza laboral de enfermería.

La evidencia proveniente de varios estudios indica que el creciente Efecto COVID-19, que se ha descrito como un trauma colectivo de la fuerza laboral de enfermería, tendría el potencial de exacerbar la escasez de enfermeras en todo el mundo. El CIE señala que la pandemia podría desencadenar un éxodo masivo de la profesión en el futuro inmediato y calcula que la escasez mundial de enfermeras se podría ampliar a casi 13 millones tras la crisis.

La escasez mundial de enfermería era un problema bien reconocido antes de la pandemia. En 2020, el primer informe sobre la situación de la enfermería en el mundo (informe SOWN), publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), reveló que la fuerza laboral de enfermería estaba en 27,9 millones y calculó que había un déficit mundial de 5,9 millones de enfermeras. La evidencia mostró que el 89% de esta carencia de enfermeras se concentraba en países de renta baja y media y que había lagunas enormes en los países de las regiones de África, Sudeste Asiático y Mediterráneo Oriental. Con el envejecimiento del personal de enfermería, se espera que en los próximos diez años se jubile el 17% de las enfermeras en todo el mundo y que hará falta formar y contratar a 4,7 millones más solo para mantener las actuales cifras de personal.

Una encuesta reciente realizada por la Asociación Americana de Enfermeras (ANA) ha concluido que al menos el 69% de las enfermeras estadounidenses ha afirmado estar de acuerdo o muy de acuerdo en que se ponga la salud y la seguridad de sus pacientes por encima de la suya propia. Según las cifras de NHS Digital en Reino Unido, en abril de 2020 más de un tercio de la totalidad de bajas por enfermedad de enfermeras y visitantes de salud estuvo relacionado con la COVID-19.

Una encuesta realizada por el CIE en diciembre de 2020 concluyó que cerca del 90% de las encuestadas ha afirmado estar un tanto o extremamente preocupado porque las pesadas cargas laborales y los recursos insuficientes, el agotamiento y el estrés sean los factores que impulsan el abandono de las enfermeras.

Los datos de los países en relación con la retención de las enfermeras o su intención de marcharse durante la pandemia siguen siendo escasos. Sin embargo, estudios de todo el mundo apuntan a que la pandemia ha incrementado las tasas registradas de enfermeras con intención de marcharse y algunas ya lo han hecho el año pasado. En Reino Unido, un informe ha concluido que el Servicio Sanitario Nacional (NHS) tenía casi 40.000 vacantes de enfermería y el 36% de la fuerza laboral actual ha considerado marcharse durante 2021. Una investigación realizada en Corea del Sur ha concluido que la intención de las enfermeras de permanecer en su puesto de trabajo actual era baja en el caso de las enfermeras con experiencia en el cuidado de pacientes de COVID-19. En la primera fase de la pandemia en Corea del Sur, más del 10% de sus enfermeras señaló su intención de abandonar. 

Las conclusiones alcanzadas en Filipinas muestran agotamiento y angustia prolongada a causa de la pandemia, así como mayor ansiedad psicológica e intención de marcharse por parte de las enfermeras.

En Egipto, un estudio ha revelado que más del 95% de las enfermeras tenía intención de dejar su actual puesto de trabajo en un hospital de triaje de COVID-19, mientras que aproximadamente el 25% tenía intención de abandonar la profesión por completo. En Qatar, la intención de marcharse por parte de las enfermeras que habían trabajado más de tres meses en una instalación de COVID-19 era considerablemente superior respecto a la de las que no trabajaban en este tipo de instalaciones.

Según informes de las Asociaciones Nacionales de Enfermería (ANE), en Suecia, la Asociación de Enfermeras de Suecia (Vardforbundet), ha anunciado los resultados de una encuesta que señala que el 7% del personal de enfermería (5.700 enfermeras) ha considerado abandonar por el aumento de la presión y las cargas de trabajo en la pandemia. En Dinamarca, una encuesta realizada por la Organización de Enfermeras de Dinamarca en 2020, concluyó que nueve de cada diez enfermeras en municipios y regiones habían considerado dejar su puesto de trabajo. De ellas, más de un tercio estaba considerando abandonar la profesión por completo. En Japón, un estudio efectuado por la Asociación de Enfermeras de Japón ha mostrado que aproximadamente uno de cada seis (15,4%) jefes de departamento de enfermería había señalado el abandono del puesto de trabajo por parte de miembros de la plantilla durante el periodo en cuestión, mientras que el porcentaje era del 21,3% cuando se limitaba a las instituciones médicas establecidas para enfermedades infecciosas.

En la encuesta del CIE, el 74% de las ANE ha señalado que sus países se han comprometido a incrementar el número de enfermeras, y el 54% de los países se ha comprometido a mejorar la retención de las enfermeras que en la actualidad trabajan para contribuir a paliar el déficit actual o futuro de personal de enfermería.

La pandemia de COVID-19 ha brindado al mundo una oportunidad de valorar de nuevo la contribución y el valor del personal de enfermería.

A pesar de los cambios constantes de protocolos, las enfermeras han gestionado los cambios en todas las unidades, haciendo fácil lo difícil, y una vez más, estando al lado de las personas que necesitan de nuestros cuidados, de nuestro apoyo, y de nuestro acompañamiento hasta la despedida final.

El fortalecimiento de los sistemas de salud resolviendo las carencias de personal de enfermería será un paso importante para generar resiliencia contra futuras pandemias y promover el crecimiento económico. Las enfermeras han de estar en el centro de los esfuerzos de reconstrucción de una mejor atención de salud para todos después de la pandemia, para lo cual hará falta centrarse en la salud pública y la atención primaria, con enfermeras cualificadas y experimentadas que trabajen en roles de práctica avanzada, para salvaguardar a las comunidades frente a lo que pueda venir después.

MIRANDO AL FUTURO

Uno de los grandes problemas de los que viene hablándose hace tiempo, y que la crisis COVID-19 ha puesto en primer plano, es el referido a la ya alarmante falta de personal de enfermería. En diciembre de 2020, el Congreso de los Diputados de España aprobó la tramitación de la “Proposición de Ley sobre ratios de enfermeras para garantizar la seguridad del paciente en centros sanitarios y otros ámbitos”, con objeto de paliar el déficit estructural de enfermeras que padece nuestro país. A ese déficit se unen el envejecimiento de las plantillas y unas necesidades cambiantes por parte del sistema sanitario provocadas por el desarrollo de la formación especializada y por la creciente demanda de cuidados, entre otros factores.

El abordaje y solución de este desafío para enfermería solo resultará satisfactorio si se lleva a cabo de acuerdo a un enfoque integral que recoja las tres áreas señaladas en el título del informe de la OMS: la educación, el empleo y el liderazgo.

En el ámbito de la educación y el empleo, el futuro pasa por adecuar la formación tanto en términos cuantitativos como cualitativos a las nuevas demandas del sistema sanitario, garantizando que los programas de formación teórica y práctica doten de las competencias necesarias para que las enfermeras proporcionen cuidados integrados de alta calidad. En este sentido, es preciso en primer lugar adaptar los planes de estudio de grado a las necesidades de salud de una población que está cambiando conforme lo hacen las variables demográficas y epidemiológicas, y de acuerdo a un contexto donde la implementación clínica de los avances tecnológicos se producirá a un ritmo acelerado. 

Al mismo tiempo, para abordar el déficit de profesionales se precisa un incremento sustancial de la oferta de plazas y del volumen anual de nuevos alumnos. No hay otro camino que el de reforzar nuestra capacidad docente. El aumento en el número de graduados requiere invertir para disponer de profesorado competente, de  infraestructuras adecuadas y dispositivos asistenciales para la realización de las prácticas clínicas. El principal obstáculo se encuentra en la falta de profesores acreditados.

Fomentar el liderazgo es una tarea pendiente, pero el liderazgo solo se desarrolla en ejercicio. Así, las enfermeras deberían estar representadas en todos los niveles organizativos de las instituciones donde se adoptan decisiones sobre la salud.

Organismos como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) han apostado, en aras a la eficiencia, para que enfermería asuma competencias tradicionalmente en manos de otros profesionales.

CONCLUSIÓN

Aunque los profesionales de enfermería nos hemos encontrado en primera línea en otras situaciones con enfermedades infecciosas o en las propias guerras, la pandemia de la COVID-19 ha destacado como la que más ha tensionado el mundo sanitario, superando así la gripe española.

Está claro que va a haber un antes y un después de todo esto a cualquier nivel. Habrá cambios en el sistema sanitario, habrá cambios de prevención y organización, habrá cambios en nuestras propias conductas sociales, y por supuesto, habrá un antes y un después en las condiciones laborales de los profesionales sanitarios.

La evolución de la enfermería, que está en continuo desarrollo, ha considerado un cambio importantísimo en la manera de comprender esta profesión y a la vez a su reconocimiento social. Pero aún queda mucha batalla por delante.

Las enfermeras hemos reaccionado trabajando codo con codo en equipo con el resto de profesionales sanitarios, con humildad y sin buscar más protagonismo que sus compañeros, estando siempre el colectivo de enfermería al servicio de las necesidades y demandas de la población.

La crisis sanitaria vivida es un incentivo para consolidar logros y proponer cambios que afiancen aquello que se haya hecho bien, realizar autocrítica de los errores y devolver así a la sociedad, mediante cambios estructurales, lo que hayamos aprendido.

Siendo indispensable en este siglo XXI el esfuerzo simultáneo y de colaboración por parte de enfermería entre los diversos países para abrir y consolidar estructuras de acción efectiva para: 
  1. Formar científicos competentes con habilidad para pensar críticamente.
  2. Producir conocimiento innovador con impacto fundamental en la realidad social para la salud y bienestar de los individuos, familias y comunidades. En especial de poblaciones más carentes y privadas de bienes y servicios.
  3. Favorecer la capacitación para el uso de nuevos fundamentos teóricos-metodológicos y entrenamiento en estrategias tecnológicas avanzadas.
  4. Estimular el desarrollo de una postura proactiva por parte de los líderes de enfermería. Por lo tanto, una de las estrategias clave para el desarrollo de la profesión es la investigación enfermera. Es importante abordarla desde la etapa formativa de grado, dotando a los futuros profesionales de los conocimientos y de las herramientas básicas necesarias para que esta sea una práctica habitual reconocida e integrada como el resto de conocimientos.
  5. Que los resultados de la investigación sean publicados y difundidos, evidenciándose brechas para fortalecer, lo que permitirá utilizarlos para establecer líneas de mejora del cuidado. Ya que el término cuidado es y será inherente al profesional de enfermería.
A medida que avanzamos, debemos crear nuevos retos para la enfermería que se extiendan más allá de la visión que se tiene  de Nightingale como "dama angelical con la luz". Como profesión global, necesitamos nuevas imágenes que nos lleven hacia el siglo XXI y se basen en nuestra historia, pero que también miren más hacia el futuro, donde enfermería ya no esté relegada y nos conviertan en víctimas silenciosas de decisiones políticas, que a menudo dan lugar a unas condiciones laborales inaceptables.

Las lecciones de COVID-19 serán muchas, y es posible que nuestras vidas, de innumerables  maneras, no vuelvan a ser nunca las mismas. Una lección importante es aprovechar esta oportunidad para dejar de promover roles que solo sirven para devaluarnos y limitar nuestra influencia. Deberíamos aprovechar la oportunidad para desafiar la comprensión pública de la enfermería y presentar nuevas versiones de nosotros mismos que no nos limitan, sino que enfatizan todo lo que hemos hecho y hemos conseguido enfermería en los roles clínicos, académicos y de liderazgo durante la crisis del COVID-19.

Es importante recordar, ya que lo hacemos, que la enfermería siempre ha ido avanzando desde el nacimiento de Nightingale y ahora, a  raíz del Covid-19, decidimos ir más allá de la hagiografía y de un pasado idealizado hacia una nueva realidad radical de la enfermería contemporánea que ha encontrado su propia voz.

Me gustaría terminar citando a Rawsi Williams:

Hacer lo que nadie más hará, un camino que nadie más puede tomar, a pesar de todo seguimos adelante, eso es la enfermería

Francesc Grauet
Enfermero de Atención Primaria, Máster en Atención Prehospitalaria y Hospitalaria Urgente

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BIBLIOGRAFÍA

  1. Fuentes-Bermúdez Genny-Paola. Enfermería y COVID-19: reconocimiento de la profesión en tiempos de adversidad. Revista Colombiana de Enfermería, 2020, v. 19, n. 1, e017  https://doi.org/10.18270/rce.v19i1.2970
  2. Font Oliver MA. El valor de las enfermeras en tiempos de COVID: una mirada desde la Salud Pública. Enferm Clín. 2020;30(6):357-9. doi:10.1016/j.enfcli.2020.10.002. PubMed PMID: 33161952.
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  5. https://www.npunto.es/revista/19/la-construccion-del-conocimiento-enfermero-desde-una-perspectiva-historica-la-transicion-enfermera

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