Es un tema que me parece muy interesante y es por ello que he decidido
publicarlo de nuevo esta vez aquĆ:
EL INFORME ASISTENCIAL, UN DERECHO DEL PACIENTE Y UNA OBLIGACIĆN DEL PROFESIONAL QUE AĆN NO SE CUMPLE EN TODOS LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA (SEM) Y COMUNIDADES AUTONOMAS (CCAA)
El informe asistencial es el documento que por un lado recoge
información clĆnica del paciente de gran utilidad para el diagnóstico,
tratamiento, evolución de su situación etc., y, por tanto, parte necesaria de
su historia clĆnica, en adelante HC, y por otro lado audita la
actividad del profesional sanitario en cuanto a la praxis realizada, calidad
de la atención y carga de trabajo.
AsĆ las cosas, el informe asistencial se convierte en un documento muy
valioso para el paciente, los profesionales que participan en su proceso y
los gestores.
CentrÔndonos en la repercusión que el informe asistencial tiene para los
tƩcnicos en emergencias sanitarias en adelante TES para su avance
profesional, puesto que hace objetivable la complejidad de su trabajo de
atención directa al paciente y nivel de autonomĆa en la toma de decisiones
de la asistencia sanitaria urgente y emergente como primer respondiente,
ademĆ”s nos permite cuantificar el nĆŗmero y caracterĆsticas de los avisos que
son atendidos a diario y que requieren asistencia sanitaria proporcionada
por el TES, estos datos necesariamente conducirĆan al planteamiento de una
prospección del futuro académico y profesional del TES muy diferente al del
escenario actual con gran repercusión sobre la optimización de recursos y
calidad asistencial en nuestro sistema sanitario.
DISTINTOS MODELOS DE INFORMES ASISTENCIALES. DATOS QUE RECOGE Y COMPETENCIAS DEL TES
Otro caballo de batalla es el “cómo es y quĆ© recoge” el informe asistencial.
Existen incongruencias y aristas como en las “competencias compartidas” con
otros profesionales, como por ejemplo la realización de glucemias que
aparece como un apunte mƔs a registrar en las constantes vitales, y que en
el caso de pacientes diabĆ©ticos, obtener en segundos un dato clĆnico como la
glucemia puede ahorrarnos una situación de compromiso vital o desenlace
fatal, sin embargo a pesar de que los informes de SVB lo contemplan y la
mayorĆa de los TES las realizan, ni se le reconoce la competencia ni se le
prohĆbe expresamente.
Y si bien es cierto que no hay en toda EspaƱa una sola sentencia
condenatoria por realizar una glucemia, ningĆŗn profesional deberĆa sentirse
presionado por otro en el ejercicio de sus funciones por ambigüedades en la
definición de funciones.
La falta de regulación de competencias y procedimientos ajustada a la
realidad del dĆa a dĆa redunda en un claro perjuicio al paciente que se ve
afectado por lagunas legales que pueden ocasionar serias consecuencias para
su salud, por lo que no sólo es imprescindible “tener y rellenar” el informe
asistencial, sino que ademÔs sea apropiado y recoja toda la información
clĆnica que pueda ser de utilidad para el proceso del paciente y permita
facilitar un diagnóstico y tratamiento médico o una intervención temprana de
cualquier profesional, como por ejemplo en las urgencias tiempo-dependientes
o las situaciones de compromiso vital potencialmente reversibles.
El TES debe tener como cobertura legal de su buena praxis ante el paciente y
la justicia el informe asistencial sin entrar en conflicto alguno con otro
estamento por ausencia de claridad en la definición de sus funciones,
existen funciones propias y compartidas, estas Ćŗltimas no deberĆan ser
objeto de debate y celo corporativo por su efecto adverso en la atención al
paciente.
En la actualidad existen varios tipos de Informes asistenciales, unos mƔs
completos que otros, en soporte papel o digital, pero si atendemos a la
nueva ley de derecho administrativo que nos obliga a relacionarnos con la
administración de manera electrónica y a la desaparición del papel en pro de
la digitalización documental, es esperable que esto mismo ocurra con nuestro
informe asistencial.
Es por todo ello vamos a centrarnos en proponer un modelo digital como el
creado en CataluƱa, por contenido y soporte para catalogar como arcaicos y a
extinguir los formatos en papel que en algunos casos ademƔs recogen
información paupérrima.
INFORME ASISTENCIAL DIGITALIZADO: ESTACIĆN CLĆNICA DE EMERGENCIAS SEM CATALUĆA
Como ejemplo de informe asistencial digitalizado hemos elegido el Sistema de
Emergencias Médicas (SEM) que utiliza como herramienta tecnológica en sus
ambulancias la Estación ClĆnica de Emergencias (ECE), un software
incorporado en tabletas tƔctiles, con las cuales se cumplimenta el informe
de asistencia en formato digital.
La incorporación de este nuevo software no sólo permite digitalizar el
informe asistencial y evitar el papel, sino que mejora en la seguridad del
paciente; la información que contiene es mÔs precisa y detallada. Asimismo,
los datos del informe del SEM son mƔs confidenciales, ya que quedan
guardados en la historia clĆnica compartida de CataluƱa (HC3) y pueden ser
consultados en cualquier momento por paciente o profesionales.
En los casos de urgencias tiempo-dependientes como un código ICTUS, desde la
ECE se podrĆ” hacer una videoconferencia a tres bandas, conectando a los
tƩcnicos en emergencias sanitarias (TES) del SEM que atienden al paciente
con el neurólogo de guardia del ictus y el 061 CatSalut Respon, que coordina
y activa el código ICTUS. De esta manera, se reducirÔ el tiempo de respuesta
entre la detección del ictus y el inicio del tratamiento, eligiendo el
centro hospitalario mÔs idóneo para su traslado.
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Foto: Portada revista tƩcnica para profesionales de servicios de emergencia. 19/11/2018 |
INFORMACIĆN PANTALLA A PANTALLA SOBRE ESTACIĆN CLĆNICA DE EMERGENCIAS QUE DISPONEN TODAS LAS USVB DEL SEM DE CATALUĆA PARA EL INFORME DEL PACIENTE
Esta es la pantalla principal y/o de espera, cuando no hay ningĆŗn servicio
activo. En la izquierda vemos las opciones que tenemos de conexión con
diferentes dispositivos Bluetooth: impresora, respirador o Corpuls (monitor);
en nuestro caso disponemos del Corpuls 1 en USVB
PESTAĆA CABECERA: al aceptar el servicio nos aparece la pantalla Cabecera,
donde hay diferente información tanto del indicativo de nuestra unidad como
los profesionales que trabajan en ella en ese momento (al comenzar la guardia
iniciamos con usuario y contraseƱa los dos TES). TambiĆ©n aparece dĆa y hora de
activación, asà como los datos del paciente en caso de que el centro
coordinador haya podido obtenerlos, en caso contrario necesitaremos DNI o
tarjeta sanitaria del paciente la cual escaneamos y automƔticamente nos carga
todos sus datos, recogiĆ©ndolo de la historia clĆnica compartida en CataluƱa.
PESTAĆA DOBLES COBERTURAS: esta pantalla la usaremos solamente en caso de
accidentes de trƔfico, laboral, deportivo o cualquier otro tipo de servicio en
el cual haya que facturar a terceros. Escogiendo en una lista el tipo de
cobertura. En la imagen por ejemplo eligiendo trƔfico, permite introducir
matricula vehĆculo, compaƱĆa aseguradora, etc...

PESTAĆA ANAMNESIS: aquĆ empezamos a encontrar información que debemos
rellenar en cuanto al paciente, alergias, antecedentes patológicos (se nos
abre un desplegable con varias patologĆas y debemos seleccionar), hĆ”bitos
tóxicos, descripción de los hechos (aquà se explicarÔ de forma breve y
concisa como hemos encontrado y que le hacemos al paciente), en consultar
receta electrónica, automÔticamente nos carga toda la medicación que tiene
activa ese paciente, descargĆ”ndola de la historia clĆnica compartida (muy
interesante para confirmar por ejemplo Sintrom u otra medicación que puede
ser de interƩs para nosotros)
PESTAĆA EXPLORACION PRIMARIA: MĆ”s información acerca del estado del
paciente, serĆa el ABCDE, en la imagen se entiende suficientemente bien, no
hay mucho que aƱadir.
PESTAĆA EXPLORACION FISICA: muy bĆ”sica, simplemente clicando al tipo de
patologĆa traumĆ”tica que corresponde al paciente y luego en la ubicación del
cuerpo afectada.
PESTAĆA MONITORAJE CONSTANTES: aquĆ serĆ” donde anotaremos todas las
constantes solicitadas. La imagen es bien clara con lo que se pide. Al
clicar aƱadir, automƔticamente queda registrada fecha y hora de la toma.
PESTAĆA ESCALAS DE VALOR: aquĆ tenemos las diferentes escalas que
utilizamos.
La escala NEWS2 es la Ćŗltima en incorporarse, la verdad es que en pocos
pasos obtienes una orientación sobre la detección precoz de gravedad del
paciente.
En la misma pestaƱa encontramos la escala de Patrick, de gran interƩs a la
hora de ampliar información del paciente respiratorio con la central de
coordinación o USVA.
TambiƩn encontramos la escala Malinas, interesante para saber el tiempo
disponible orientativo en una gestante. O para informar de un posible parto
inminente.
PESTAĆA CODIGOS PRE-ACTIVACION: aquĆ tenemos los códigos que podemos activar
segĆŗn patologĆa. Los mĆ”s frecuentes ICTUS y PPT (politrauma), sin olvidarnos
nunca de código Riesgo de suicidio.
En la pantalla Código ICTUS, rellenamos los datos de la imagen, si ya se han
tomado constantes, automÔticamente aparecerÔn aquà sin tener que añadirlas
de nuevo. Una vez rellenado, se le da a enviar en el momento de iniciar el
traslado y la central recibe esa información para hacer si es preciso aviso
hospitalario.
PESTAĆA TRATAMIENTO / PROCEDIMIENTO: acciones que realizamos sobre el
paciente quedaran reflejadas aquĆ, vĆa aĆ©rea, hemostasia, inmovilización,
cura tópica y traslado.
Clicando en la opción VĆa aĆ©rea, nos aparece esta otra pantalla donde
seleccionaremos según nuestras acciones: Permeabilización VA / extracción
cuerpo extraƱo, limpieza, aspiración secreciones, cĆ”nula orofarĆngea, etc...
Clicando en inmovilización, aparece esta pantalla donde seleccionaremos
segĆŗn asistencia.
PESTAĆA DATOS DE VALORACION DEL AFECTADO: aquĆ se introduce el código CIE10
y la gravedad del mismo, pudiendo elegir entre: critico, grave, menos grave,
leve o exitus.
PESTAĆA DATOS ACCIDENTE: esta pestaƱa serĆ” utilizada en caso de accidente
de trĆ”fico para ampliar información del mismo, tipo de vehĆculo implicado,
material de seguridad (casco, cinturón seguridad, airbag...), situación
del implicado (peatón, ciclista o pasajero del turismo) y pudiendo clicar
tambiƩn en caso de coche o moto donde estaba ubicado el paciente.
PESTAĆA REGISTRO UTSTEIN: registro de datos en caso de Parada Cardio
Respiratoria, formato consensuado con la AHA y la ERC, para unificar la
terminologĆa para el estudio internacional de la PCEH (Parada Cardiaca
Extra Hospitalaria).
PESTAĆA TIPO Y FINALIZACION SERVICIO: aquĆ se anota el tipo de servicio
(interhospitalario, urgente, preventivo...), otros participantes
(diferenciando si son otras unidades del SEM o si son bomberos, policĆa,
cruz roja etc.... y anotando sus indicativos), en finalización del
paciente se indica si es traslado voluntario o no, o si rechaza el
traslado, en finalización de la unidad especificamos si es solamente
asistencia o asistencia y traslado. TambiƩn tenemos la posibilidad de
describir efectos personales retirados y quien los custodia.
Estas serĆan todas las pestaƱas que actualmente estĆ”n disponibles y que
se deben rellenar segĆŗn el tipo de servicio y/o asistencia.
Es importante saber que todo lo que aquĆ se registra, al terminar el
servicio se le da a la opción “enviar informe”, y en ese mismo momento,
ese informe queda en la historia clĆnica del paciente y como apuntĆ”bamos
anteriormente puede ser consultado desde cualquier parte de CataluƱa en
(HC3). El paciente a su vez puede desde la app o pƔgina web de Salud
acceder a dicho informe.
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Foto: Xavier Blanco |
Existe ademƔs la posibilidad de enviar durante el traslado un informe
previo del paciente y de esa forma el hospital receptor podrĆa consultar
las constantes tomadas y saber cómo llega el mismo o podrĆamos recibir
indicaciones médicas etc. En los códigos PPT e ICTUS se suele realizar.
Todo es mejorable, pero este modelo como ejemplo se acerca bastante a
nuestra propuesta de informe asistencial. No cabe mƔs que concluir que
el informe asistencial, en el que intervenga el TES, es una herramienta
de salud que debe estar implantada en todas las CCAA y SEM para la
mejora de la calidad asistencial, la seguridad del paciente, evolución
sanitaria y profesional, asà como para una gestión adecuada de recursos.
CUADRO RESUMEN - JUSTIFICACIĆN DE MOTIVOS PARA LA IMPLANTACIĆN DEL INFORME ASISTENCIAL
La salud es un derecho humano universal, y los poderes pĆŗblicos garantes de ello. El informe asistencial es una herramienta para mejorar la salud del ciudadano y por tanto la administración pĆŗblica debe velar por el cumplimiento de la ley, la mejora en la atención sanitaria y asimismo facilitar los medios para ello. Se estĆ” faltando a la ley de cohesión y calidad y estableciendo profesionales y pacientes de primera o de segunda categorĆa segĆŗn quĆ© gestor o Comunidad Autónoma tenga asignada esta competencia. Es urgente el abordaje y la implantación del informe asistencial de manera homogĆ©nea.
Agradecer al Sistema d’EmergĆØncies MĆØdiques (SEM), la colaboración, apoyo y la cesión de las imĆ”genes que aparecen en el mismo
2 Comentarios
Me ha gustado mucho que tengamos esta información.Yo vivo en Terrassa, Barcelona. ¿Este "informe asistencial " es lo mismo que el "Informe del Centre Coordinadoe Sanitari " del 061/Saludos Respon ?
ResponderEliminarBuenas, pues la verdad es que no conozco el informe que dices. Este informe es unicamente de las unidades de soporte vital bÔsico del SEM de Catalunya. Imagino que en el centre de coordinació sanitari (CECOS), habrÔ otro adaptado a la atención telefónica. A ver si alguien ve tu comentario y te sabe responder.
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