Es un tema que me parece muy interesante y es por ello que he decidido
publicarlo de nuevo esta vez aquĆ:
EL INFORME ASISTENCIAL, UN DERECHO DEL PACIENTE Y UNA OBLIGACIĆN DEL PROFESIONAL QUE AĆN NO SE CUMPLE EN TODOS LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA (SEM) Y COMUNIDADES AUTONOMAS (CCAA)
El informe asistencial es el documento que por un lado recoge
informaciĆ³n clĆnica del paciente de gran utilidad para el diagnĆ³stico,
tratamiento, evoluciĆ³n de su situaciĆ³n etc., y, por tanto, parte necesaria de
su historia clĆnica, en adelante HC, y por otro lado audita la
actividad del profesional sanitario en cuanto a la praxis realizada, calidad
de la atenciĆ³n y carga de trabajo.
AsĆ las cosas, el informe asistencial se convierte en un documento muy
valioso para el paciente, los profesionales que participan en su proceso y
los gestores.
CentrĆ”ndonos en la repercusiĆ³n que el informe asistencial tiene para los
tƩcnicos en emergencias sanitarias en adelante TES para su avance
profesional, puesto que hace objetivable la complejidad de su trabajo de
atenciĆ³n directa al paciente y nivel de autonomĆa en la toma de decisiones
de la asistencia sanitaria urgente y emergente como primer respondiente,
ademĆ”s nos permite cuantificar el nĆŗmero y caracterĆsticas de los avisos que
son atendidos a diario y que requieren asistencia sanitaria proporcionada
por el TES, estos datos necesariamente conducirĆan al planteamiento de una
prospecciĆ³n del futuro acadĆ©mico y profesional del TES muy diferente al del
escenario actual con gran repercusiĆ³n sobre la optimizaciĆ³n de recursos y
calidad asistencial en nuestro sistema sanitario.
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Es lamentable ver que este es el soporte del que disponen muchos
profesionales para la recogida de datos clĆnicos en muchos SEM y
CCAA que no ejercen ningĆŗn control de calidad sobre sus recursos
asistenciales ya sean pĆŗblicos o concertados.
Es urgente la implantaciĆ³n del informe asistencial en todos los
SEM y que el TES registre su actividad
ya sea en un SVB, un SVA o cualquier otro recurso, servicio o
unidad en la que ejerza sus funciones para poder objetivar negro
sobre blanco lo que “es” y “hace” realmente un TES, cumplir con el derecho del paciente, auditar su actividad
profesional real favoreciendo una gestiĆ³n adecuada de los recursos,
ademƔs de contribuir al reconocimiento de personal sanitario de
atenciĆ³n directa extrahospitalaria en todos los Ć”mbitos de urgencia
y emergencia en los que interviene con competencias como profesional
sanitario cualificado y titulado.
La ley respalda la existencia obligatoriedad de recoger en la
HC del paciente su informaciĆ³n clĆnica como un derecho del
propio paciente y obliga por tanto a los profesionales a
registrarla, es por todo ello que no se entiende que aĆŗn no estĆ© implantado
de manera homogƩnea en todos los servicios de salud, empresas
pĆŗblicas o privadas, porque el derecho es para todos los
ciudadanos y la obligaciĆ³n para todos los profesionales.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bƔsica reguladora de la
autonomĆa del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de informaciĆ³n y documentaciĆ³n clĆnica, expone, en su ArtĆculo 4, Derecho a la informaciĆ³n
asistencial, lo siguiente:
“1.
Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de
cualquier actuaciĆ³n en el Ć”mbito de su salud, toda la
informaciĆ³n disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. AdemĆ”s, toda
persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser
informada.
La informaciĆ³n, que como regla general se proporcionarĆ”
verbalmente dejando constancia en la historia clĆnica,
comprende, como mĆnimo, la finalidad y la naturaleza de cada
intervenciĆ³n, sus riesgos y sus consecuencias.”
Pero el problema no es Ćŗnicamente que se estĆ© vulnerando el
derecho al paciente, sino que se estĆ” cometiendo una ilegalidad
por parte de las administraciones o empresas que no tienen
instaurado este registro, ademƔs de los profesionales TES, ya
que el ArtĆculo 2, obliga a:
“...6. Todo profesional que interviene en la actividad
asistencial estĆ” obligado no sĆ³lo a la correcta prestaciĆ³n de
sus tƩcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de
informaciĆ³n y de documentaciĆ³n clĆnica, y al respeto de las
decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el
paciente.”
ArtĆculo 14. DefiniciĆ³n y archivo de la historia
clĆnica.
La historia clĆnica comprende el conjunto de los documentos
relativos a los procesos asistenciales de cada paciente,
con la identificaciĆ³n de los mĆ©dicos y de los demĆ”s
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mĆ”xima integraciĆ³n posible de la
documentaciĆ³n clĆnica de cada paciente.
ArtĆculo 15. Contenido de la historia clĆnica de cada
paciente.
La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenaciĆ³n de
las profesiones sanitarias
incluye a los TĆ©cnicos Superiores y Medios como
profesionales del Ɣmbito sanitario siempre que su
titulaciĆ³n reglada sea de la rama sanitaria.
En el REAL DECRETO 1397/2007, de 29 de octubre, por
el que se establece el tĆtulo de TĆ©cnico en Emergencias
Sanitarias y se fijan sus enseƱanzas mĆnimas, estĆ” dentro
de la familia sanitaria y por tanto dentro de la LOPS.
Todo ello regula legalmente la obligatoriedad de dejar
constancia por escrito en la HC del paciente toda praxis
realizada y el profesional que la imparte, de esta manera
la asistencia sanitaria inicial, en ruta etc., que realiza
el TES y que influye y tiene repercusiĆ³n importante sobre
la evoluciĆ³n clĆnica, el estado y salud del paciente, debe
quedar recogida.
Esto ademĆ”s permitirĆa como apuntaba anteriormente auditar
la actuaciĆ³n del profesional, las cargas de trabajo y las
funciones sanitarias reales que viene realizando.
En cuanto a la prospecciĆ³n acadĆ©mica y profesional
concluirĆa con necesidad de evoluciĆ³n de la figura del
TES, regular un grado superior de formaciĆ³n profesional y
una redefiniciĆ³n de funciones y competencias para ajustar
las necesidades y demanda asistencial de la
extrahospitalaria a la realidad contrastada.
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DISTINTOS MODELOS DE INFORMES ASISTENCIALES. DATOS QUE RECOGE Y COMPETENCIAS DEL TES
Otro caballo de batalla es el “cĆ³mo es y quĆ© recoge” el informe asistencial.
Existen incongruencias y aristas como en las “competencias compartidas” con
otros profesionales, como por ejemplo la realizaciĆ³n de glucemias que
aparece como un apunte mƔs a registrar en las constantes vitales, y que en
el caso de pacientes diabĆ©ticos, obtener en segundos un dato clĆnico como la
glucemia puede ahorrarnos una situaciĆ³n de compromiso vital o desenlace
fatal, sin embargo a pesar de que los informes de SVB lo contemplan y la
mayorĆa de los TES las realizan, ni se le reconoce la competencia ni se le
prohĆbe expresamente.
Y si bien es cierto que no hay en toda EspaƱa una sola sentencia
condenatoria por realizar una glucemia, ningĆŗn profesional deberĆa sentirse
presionado por otro en el ejercicio de sus funciones por ambigĆ¼edades en la
definiciĆ³n de funciones.
La falta de regulaciĆ³n de competencias y procedimientos ajustada a la
realidad del dĆa a dĆa redunda en un claro perjuicio al paciente que se ve
afectado por lagunas legales que pueden ocasionar serias consecuencias para
su salud, por lo que no sĆ³lo es imprescindible “tener y rellenar” el informe
asistencial, sino que ademĆ”s sea apropiado y recoja toda la informaciĆ³n
clĆnica que pueda ser de utilidad para el proceso del paciente y permita
facilitar un diagnĆ³stico y tratamiento mĆ©dico o una intervenciĆ³n temprana de
cualquier profesional, como por ejemplo en las urgencias tiempo-dependientes
o las situaciones de compromiso vital potencialmente reversibles.
El TES debe tener como cobertura legal de su buena praxis ante el paciente y
la justicia el informe asistencial sin entrar en conflicto alguno con otro
estamento por ausencia de claridad en la definiciĆ³n de sus funciones,
existen funciones propias y compartidas, estas Ćŗltimas no deberĆan ser
objeto de debate y celo corporativo por su efecto adverso en la atenciĆ³n al
paciente.
En la actualidad existen varios tipos de Informes asistenciales, unos mƔs
completos que otros, en soporte papel o digital, pero si atendemos a la
nueva ley de derecho administrativo que nos obliga a relacionarnos con la
administraciĆ³n de manera electrĆ³nica y a la desapariciĆ³n del papel en pro de
la digitalizaciĆ³n documental, es esperable que esto mismo ocurra con nuestro
informe asistencial.
Es por todo ello vamos a centrarnos en proponer un modelo digital como el
creado en CataluƱa, por contenido y soporte para catalogar como arcaicos y a
extinguir los formatos en papel que en algunos casos ademƔs recogen
informaciĆ³n paupĆ©rrima.
INFORME ASISTENCIAL DIGITALIZADO: ESTACIĆN CLĆNICA DE EMERGENCIAS SEM CATALUĆA
Como ejemplo de informe asistencial digitalizado hemos elegido el Sistema de
Emergencias MĆ©dicas (SEM) que utiliza como herramienta tecnolĆ³gica en sus
ambulancias la EstaciĆ³n ClĆnica de Emergencias (ECE), un software
incorporado en tabletas tƔctiles, con las cuales se cumplimenta el informe
de asistencia en formato digital.
La incorporaciĆ³n de este nuevo software no sĆ³lo permite digitalizar el
informe asistencial y evitar el papel, sino que mejora en la seguridad del
paciente; la informaciĆ³n que contiene es mĆ”s precisa y detallada. Asimismo,
los datos del informe del SEM son mƔs confidenciales, ya que quedan
guardados en la historia clĆnica compartida de CataluƱa (HC3) y pueden ser
consultados en cualquier momento por paciente o profesionales.
En los casos de urgencias tiempo-dependientes como un cĆ³digo ICTUS, desde la
ECE se podrĆ” hacer una videoconferencia a tres bandas, conectando a los
tƩcnicos en emergencias sanitarias (TES) del SEM que atienden al paciente
con el neurĆ³logo de guardia del ictus y el 061 CatSalut Respon, que coordina
y activa el cĆ³digo ICTUS. De esta manera, se reducirĆ” el tiempo de respuesta
entre la detecciĆ³n del ictus y el inicio del tratamiento, eligiendo el
centro hospitalario mĆ”s idĆ³neo para su traslado.
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| Foto: Portada revista tƩcnica para profesionales de servicios de emergencia. 19/11/2018 |
INFORMACIĆN PANTALLA A PANTALLA SOBRE ESTACIĆN CLĆNICA DE EMERGENCIAS QUE DISPONEN TODAS LAS USVB DEL SEM DE CATALUĆA PARA EL INFORME DEL PACIENTE
Esta es la pantalla principal y/o de espera, cuando no hay ningĆŗn servicio
activo. En la izquierda vemos las opciones que tenemos de conexiĆ³n con
diferentes dispositivos Bluetooth: impresora, respirador o Corpuls (monitor);
en nuestro caso disponemos del Corpuls 1 en USVB
PESTAĆA CABECERA: al aceptar el servicio nos aparece la pantalla Cabecera,
donde hay diferente informaciĆ³n tanto del indicativo de nuestra unidad como
los profesionales que trabajan en ella en ese momento (al comenzar la guardia
iniciamos con usuario y contraseƱa los dos TES). TambiĆ©n aparece dĆa y hora de
activaciĆ³n, asĆ como los datos del paciente en caso de que el centro
coordinador haya podido obtenerlos, en caso contrario necesitaremos DNI o
tarjeta sanitaria del paciente la cual escaneamos y automƔticamente nos carga
todos sus datos, recogiĆ©ndolo de la historia clĆnica compartida en CataluƱa.
PESTAĆA DOBLES COBERTURAS: esta pantalla la usaremos solamente en caso de
accidentes de trƔfico, laboral, deportivo o cualquier otro tipo de servicio en
el cual haya que facturar a terceros. Escogiendo en una lista el tipo de
cobertura. En la imagen por ejemplo eligiendo trƔfico, permite introducir
matricula vehĆculo, compaƱĆa aseguradora, etc...
PESTAĆA ANAMNESIS: aquĆ empezamos a encontrar informaciĆ³n que debemos
rellenar en cuanto al paciente, alergias, antecedentes patolĆ³gicos (se nos
abre un desplegable con varias patologĆas y debemos seleccionar), hĆ”bitos
tĆ³xicos, descripciĆ³n de los hechos (aquĆ se explicarĆ” de forma breve y
concisa como hemos encontrado y que le hacemos al paciente), en consultar
receta electrĆ³nica, automĆ”ticamente nos carga toda la medicaciĆ³n que tiene
activa ese paciente, descargĆ”ndola de la historia clĆnica compartida (muy
interesante para confirmar por ejemplo Sintrom u otra medicaciĆ³n que puede
ser de interƩs para nosotros)
PESTAĆA EXPLORACION PRIMARIA: MĆ”s informaciĆ³n acerca del estado del
paciente, serĆa el ABCDE, en la imagen se entiende suficientemente bien, no
hay mucho que aƱadir.
PESTAĆA EXPLORACION FISICA: muy bĆ”sica, simplemente clicando al tipo de
patologĆa traumĆ”tica que corresponde al paciente y luego en la ubicaciĆ³n del
cuerpo afectada.
PESTAĆA MONITORAJE CONSTANTES: aquĆ serĆ” donde anotaremos todas las
constantes solicitadas. La imagen es bien clara con lo que se pide. Al
clicar aƱadir, automƔticamente queda registrada fecha y hora de la toma.
PESTAĆA ESCALAS DE VALOR: aquĆ tenemos las diferentes escalas que
utilizamos.
La escala NEWS2 es la Ćŗltima en incorporarse, la verdad es que en pocos
pasos obtienes una orientaciĆ³n sobre la detecciĆ³n precoz de gravedad del
paciente.
En la misma pestaƱa encontramos la escala de Patrick, de gran interƩs a la
hora de ampliar informaciĆ³n del paciente respiratorio con la central de
coordinaciĆ³n o USVA.
TambiƩn encontramos la escala Malinas, interesante para saber el tiempo
disponible orientativo en una gestante. O para informar de un posible parto
inminente.
PESTAĆA CODIGOS PRE-ACTIVACION: aquĆ tenemos los cĆ³digos que podemos activar
segĆŗn patologĆa. Los mĆ”s frecuentes ICTUS y PPT (politrauma), sin olvidarnos
nunca de cĆ³digo Riesgo de suicidio.
En la pantalla CĆ³digo ICTUS, rellenamos los datos de la imagen, si ya se han
tomado constantes, automĆ”ticamente aparecerĆ”n aquĆ sin tener que aƱadirlas
de nuevo. Una vez rellenado, se le da a enviar en el momento de iniciar el
traslado y la central recibe esa informaciĆ³n para hacer si es preciso aviso
hospitalario.
PESTAĆA TRATAMIENTO / PROCEDIMIENTO: acciones que realizamos sobre el
paciente quedaran reflejadas aquĆ, vĆa aĆ©rea, hemostasia, inmovilizaciĆ³n,
cura tĆ³pica y traslado.
Clicando en la opciĆ³n VĆa aĆ©rea, nos aparece esta otra pantalla donde
seleccionaremos segĆŗn nuestras acciones: PermeabilizaciĆ³n VA / extracciĆ³n
cuerpo extraƱo, limpieza, aspiraciĆ³n secreciones, cĆ”nula orofarĆngea, etc...
Clicando en inmovilizaciĆ³n, aparece esta pantalla donde seleccionaremos
segĆŗn asistencia.
PESTAĆA DATOS DE VALORACION DEL AFECTADO: aquĆ se introduce el cĆ³digo CIE10
y la gravedad del mismo, pudiendo elegir entre: critico, grave, menos grave,
leve o exitus.
PESTAĆA DATOS ACCIDENTE: esta pestaƱa serĆ” utilizada en caso de accidente
de trĆ”fico para ampliar informaciĆ³n del mismo, tipo de vehĆculo implicado,
material de seguridad (casco, cinturĆ³n seguridad, airbag...), situaciĆ³n
del implicado (peatĆ³n, ciclista o pasajero del turismo) y pudiendo clicar
tambiƩn en caso de coche o moto donde estaba ubicado el paciente.
PESTAĆA REGISTRO UTSTEIN: registro de datos en caso de Parada Cardio
Respiratoria, formato consensuado con la AHA y la ERC, para unificar la
terminologĆa para el estudio internacional de la PCEH (Parada Cardiaca
Extra Hospitalaria).
PESTAĆA TIPO Y FINALIZACION SERVICIO: aquĆ se anota el tipo de servicio
(interhospitalario, urgente, preventivo...), otros participantes
(diferenciando si son otras unidades del SEM o si son bomberos, policĆa,
cruz roja etc.... y anotando sus indicativos), en finalizaciĆ³n del
paciente se indica si es traslado voluntario o no, o si rechaza el
traslado, en finalizaciĆ³n de la unidad especificamos si es solamente
asistencia o asistencia y traslado. TambiƩn tenemos la posibilidad de
describir efectos personales retirados y quien los custodia.
Estas serĆan todas las pestaƱas que actualmente estĆ”n disponibles y que
se deben rellenar segĆŗn el tipo de servicio y/o asistencia.
Es importante saber que todo lo que aquĆ se registra, al terminar el
servicio se le da a la opciĆ³n “enviar informe”, y en ese mismo momento,
ese informe queda en la historia clĆnica del paciente y como apuntĆ”bamos
anteriormente puede ser consultado desde cualquier parte de CataluƱa en
(HC3). El paciente a su vez puede desde la app o pƔgina web de Salud
acceder a dicho informe.
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| Foto: Xavier Blanco |
Existe ademƔs la posibilidad de enviar durante el traslado un informe
previo del paciente y de esa forma el hospital receptor podrĆa consultar
las constantes tomadas y saber cĆ³mo llega el mismo o podrĆamos recibir
indicaciones mĆ©dicas etc. En los cĆ³digos PPT e ICTUS se suele realizar.
Todo es mejorable, pero este modelo como ejemplo se acerca bastante a
nuestra propuesta de informe asistencial. No cabe mƔs que concluir que
el informe asistencial, en el que intervenga el TES, es una herramienta
de salud que debe estar implantada en todas las CCAA y SEM para la
mejora de la calidad asistencial, la seguridad del paciente, evoluciĆ³n
sanitaria y profesional, asĆ como para una gestiĆ³n adecuada de recursos.
CUADRO RESUMEN - JUSTIFICACIĆN DE MOTIVOS PARA LA IMPLANTACIĆN DEL INFORME ASISTENCIAL
La salud es un derecho humano universal, y los poderes pĆŗblicos garantes de ello. El informe asistencial es una herramienta para mejorar la salud del ciudadano y por tanto la administraciĆ³n pĆŗblica debe velar por el cumplimiento de la ley, la mejora en la atenciĆ³n sanitaria y asimismo facilitar los medios para ello. Se estĆ” faltando a la ley de cohesiĆ³n y calidad y estableciendo profesionales y pacientes de primera o de segunda categorĆa segĆŗn quĆ© gestor o Comunidad AutĆ³noma tenga asignada esta competencia. Es urgente el abordaje y la implantaciĆ³n del informe asistencial de manera homogĆ©nea.
Agradecer al Sistema d’EmergĆØncies MĆØdiques (SEM), la colaboraciĆ³n, apoyo y la cesiĆ³n de las imĆ”genes que aparecen en el mismo
2 Comentarios
Me ha gustado mucho que tengamos esta informaciĆ³n.Yo vivo en Terrassa, Barcelona. ¿Este "informe asistencial " es lo mismo que el "Informe del Centre Coordinadoe Sanitari " del 061/Saludos Respon ?
ResponderEliminarBuenas, pues la verdad es que no conozco el informe que dices. Este informe es unicamente de las unidades de soporte vital bĆ”sico del SEM de Catalunya. Imagino que en el centre de coordinaciĆ³ sanitari (CECOS), habrĆ” otro adaptado a la atenciĆ³n telefĆ³nica. A ver si alguien ve tu comentario y te sabe responder.
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